لقد تلقينا استفسارك ، شكرا لك! سنراجع الطلب ونرد عليك في أقرب وقت ممكن

1

1

• 1

0%

https://mydoctor.co.il/wp-content/plugins/nex-forms-lite

خطأ

رسالة

https://mydoctor.co.il/wp-admin/admin-ajax.php

https://mydoctor.co.il/max-כיסוי-לטיפולי-שיניים

نعم

1

تتلاشى

التلاشي

أدخل معلومات اشتراكك الأساسية

تاريخ الميلاد*

* الحالة الاجتماعية

---اختار---واحدمتزوج / متزوجمطلقأرمل

* صندوق المرضى

---اختار---عاممكابيالموحدهوطني

*أرغب في الانضمام إلى كاتب الاشتراك

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

*تفاصيل المشترك مطابقة لتفاصيل البطاقة الائتمانية

نعم

لا

إضافة أفراد العائلة

لإضافة طفل اضغط هنا

لإضافة زوج اضغط هنا

* كم عدد الأطفال الذين تريد إضافتهم

1

2

3

4

5

*الاسم الكامل - الزوج / الزوجة

* الهوية - الزوج / الزوج

* تاريخ الميلاد - الزوج / الزوج

*أود إرفاق خطاب الاشتراك - الزوج / الزوج

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

* الاسم الكامل - 1 فرد من أفراد الأسرة

* بطاقة الهوية - 1 فرد من أفراد الأسرة

* تاريخ الميلاد - 1 فرد من أفراد الأسرة

*أود إرفاق خطاب الاشتراك - 1 فرد من العائلة

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

* الاسم الكامل - فرد العائلة 2

* الهوية - فرد العائلة 2

* تاريخ الميلاد - 2 من أفراد الأسرة

*أود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 2

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

* الاسم الكامل - فرد العائلة 3

* الهوية - فرد العائلة 3

* تاريخ الميلاد - 3 أفراد من العائلة

*أود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 3

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

* الاسم الكامل - فرد العائلة 4

* بطاقة الهوية - فرد العائلة 4

* تاريخ الميلاد - فرد الأسرة 4

*أود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 4

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

* الاسم الكامل - فرد العائلة 5

* الهوية - فرد العائلة 5

* تاريخ الميلاد - فرد الأسرة 5

*يود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 5

דנטל גולד (כיסוי לשיניים)

*موافقه

أقوم بصفتي الموقع أدناه بتأكيد أنني قبلت جميع شروط خطاب الاشتراك وأفوض بموجب هذا بفرض الرسوم على بطاقة الائتمان التي تظهر تفاصيلها أعلاه. تم توقيع هذه القسيمة من قبلي دون تحديد عدد المدفوعات ومبالغها، حيث تم منحها من خلال تفويض "طبيبي" بتحويل رسوم المصدر للبطاقة من وقت لآخر كما هو محدد للجهة المصدرة، سينتهي هذا التفويض عند إشعار المورد. أؤكد بموجب هذا أن جميع التفاصيل صحيحة وصحيحة في توقيعي عند الانضمام إلى الخدمة، أؤكد أنني استلمت خطاب الاشتراك وكذلك الإفصاح الكامل، وكذلك دفع القسط الشهري وشروط خطاب الاشتراك

توقيع

ارسل