لقد تلقينا استفسارك ، شكرا لك! سنراجع الطلب ونرد عليك في أقرب وقت ممكن

1

1

• 1

  1

  تفاصيل النجار الأساسي
• 2

  2

  النضمين الإضافيين
• 3

  3

  معلومات الدفع
• 4

  4

  التوقيع والموافقة

0%

https://mydoctor.co.il/wp-content/plugins/nex-forms-lite

خطأ

رسالة

https://mydoctor.co.il/wp-admin/admin-ajax.php

https://mydoctor.co.il/טופס-הצטרפות-שיניים-פיטר-הוד

نعم

1

تتلاشى

التلاشي

أدخل معلومات اشتراكك الأساسية

تاريخ الميلاد*

* ذكر / أنثى

---اختار---ذكر أنثى

* الحالة الاجتماعية

---اختار---واحدمتزوج / متزوجمطلقأرمل

* صندوق المرضى

---اختار---عاممكابيالموحدهوطني

* يوجد HMO تكميلي

---اختار---نعملالا أعلم

*أرغب في الانضمام إلى كاتب الاشتراك

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה)

.

דנטל+

* أريد إضافة المزيد من أفراد العائلة

---اختار---نعملا

*تفاصيل المشترك مطابقة لتفاصيل البطاقة الائتمانية

.

نعم

.

لا

<< إلى الخطوة التالية

الخطوة التالية

أدخل أفراد إضافيين من العائلة هنا

.

1

.

2

.

3

.

4

.

5

* كم عدد أفراد العائلة الذين تريد إضافتهم

* الاسم الكامل - 1 فرد من أفراد الأسرة

* بطاقة الهوية - 1 فرد من أفراد الأسرة

* تاريخ الميلاد - 1 فرد من أفراد الأسرة

* ذكر / أنثى - 1 فرد من أفراد الأسرة

---اختار---ذكر أنثى

* HMO - 1 فرد من أفراد الأسرة

---اختار---عاممكابيالموحدهوطني

* يوجد HMO تكميلي - 1 فرد من أفراد الأسرة

---اختار---نعملالا أعلم

*أود إرفاق خطاب الاشتراك - 1 فرد من العائلة

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה)

.

דנטל+

* الاسم الكامل - فرد العائلة 2

* الهوية - فرد العائلة 2

* تاريخ الميلاد - 2 من أفراد الأسرة

* ذكر / أنثى - 2 أفراد الأسرة

---اختار---ذكر أنثى

* صندوق الصحة - فرد الأسرة 2

---اختار---عاممكابيالموحدهوطني

* يوجد صندوق المرضى التكميلي - أحد أفراد الأسرة 2

---اختار---نعملالا أعلم

*أود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 2

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה)

.

דנטל+

* الاسم الكامل - فرد العائلة 3

* الهوية - فرد العائلة 3

* تاريخ الميلاد - 3 أفراد من العائلة

* ذكر / أنثى - فرد الأسرة 3

---اختار---ذكر أنثى

* صندوق الصحة - أفراد الأسرة 3

---اختار---عاممكابيالموحدهوطني

* يوجد صندوق المرضى التكميلي - أفراد الأسرة 3

---اختار---نعملالا أعلم

*أود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 3

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה)

.

דנטל+

* الاسم الكامل - فرد العائلة 4

* بطاقة الهوية - فرد العائلة 4

* تاريخ الميلاد - فرد الأسرة 4

* ذكر / أنثى - فرد الأسرة 4

---اختار---ذكر أنثى

* صندوق الصحة - أفراد الأسرة 4

---اختار---عاممكابيالموحدهوطني

* يوجد HMO تكميلي - أفراد الأسرة 4

---اختار---نعملالا أعلم

*أود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 4

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה)

.

דנטל+

* الاسم الكامل - فرد العائلة 5

* الهوية - فرد العائلة 5

* تاريخ الميلاد - فرد الأسرة 5

* ذكر / أنثى - فرد الأسرة 5

---اختار---ذكر أنثى

* صندوق الصحة - أفراد الأسرة 5

---اختار---عاممكابيالموحدهوطني

* يوجد صندوق المرضى التكميلي - أحد أفراد الأسرة 5

---اختار---نعملالا أعلم

*يود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 5

.

דנטל גולד (כיסוי לשיניים כולל אורתודנטיה)

.

דנטל+

<< إلى الخطوة السابقة

إلى الخطوة التالية >>

أدخل تفاصيل بطاقتك الائتمانية هنا

*رقم بطاقة الائتمان

*المهاجم

* CVV (أمان من ثلاثة أرقام)

* الاسم الكامل لحامل البطاقة الائتمانية

*رقم هوية حامل البطاقة

*عنوان سكن حامل البطاقة الائتمانية

*الرمز البريدي

*رقم الهاتف المحمول لحامل بطاقة الائتمان

<< إلى الخطوة السابقة

إلى الخطوة التالية >>

*موافقه

.

أقوم بصفتي الموقع أدناه بتأكيد أنني قبلت جميع شروط خطاب الاشتراك وأفوض بموجب هذا بفرض الرسوم على بطاقة الائتمان التي تظهر تفاصيلها أعلاه. تم توقيع هذه القسيمة من قبلي دون تحديد عدد المدفوعات ومبالغها، حيث تم منحها من خلال تفويض "طبيبي" بتحويل رسوم المصدر للبطاقة من وقت لآخر كما هو محدد للجهة المصدرة، سينتهي هذا التفويض عند إشعار المورد. أؤكد بموجب هذا أن جميع التفاصيل صحيحة وصحيحة في توقيعي عند الانضمام إلى الخدمة، أؤكد أنني استلمت خطاب الاشتراك وكذلك الإفصاح الكامل، وكذلك دفع القسط الشهري وشروط خطاب الاشتراك

توقيع

ارسل