نموذج التسجيل الرقمي
املأ التفاصيل ووقع الاتفاقية رقميا
لقد تلقينا استفسارك ، شكرا لك! سنراجع الطلب ونرد عليك في أقرب وقت ممكن
1
1
https://mydoctor.co.il/wp-content/plugins/nex-forms-express-wp-form-builder
خطأ
رسالة
https://mydoctor.co.il/wp-admin/admin-ajax.php
https://mydoctor.co.il/becare-signup
نعم
1
تتلاشى
التلاشي
أدخل معلومات اشتراكك الأساسية
تاريخ الميلاد*
* ذكر / أنثى
---اختار---
ذكر
أنثى
* الحالة الاجتماعية
---اختار---
واحد
متزوج / متزوج
مطلق
أرمل
* صندوق المرضى
---اختار---
عام
مكابي
الموحده
وطني
* يوجد HMO تكميلي
---اختار---
نعم
لا
لا أعلم
*أرغب في الانضمام إلى كاتب الاشتراك
الطب الخاص
تكميلية V.I.P. متنقلة
طبيب منزلي
الرياضيون الذهبيون
الجمال+
طب الأسنان + / الذهب للأسنان
طفل + - للطفل
العافية + VIP
* أريد إضافة المزيد من أفراد العائلة
---اختار---
نعم
لا
<< إلى الخطوة التالية
الخطوة التالية
أدخل أفراد إضافيين من العائلة هنا
1
2
3
4
5
* كم عدد أفراد العائلة الذين تريد إضافتهم
* الاسم الكامل - 1 فرد من أفراد الأسرة
* بطاقة الهوية - 1 فرد من أفراد الأسرة
* تاريخ الميلاد - 1 فرد من أفراد الأسرة
* ذكر / أنثى - 1 فرد من أفراد الأسرة
---اختار---
ذكر
أنثى
* HMO - 1 فرد من أفراد الأسرة
---اختار---
عام
مكابي
الموحده
وطني
* يوجد HMO تكميلي - 1 فرد من أفراد الأسرة
---اختار---
نعم
لا
لا أعلم
*أود إرفاق خطاب الاشتراك - 1 فرد من العائلة
الطب الخاص
تكميلية V.I.P. متنقلة
طبيب منزلي
الرياضيون الذهبيون
الجمال+
طب الأسنان + / الذهب للأسنان
طفل + - للطفل
العافية + VIP
* الاسم الكامل - فرد العائلة 2
* الهوية - فرد العائلة 2
* تاريخ الميلاد - 2 من أفراد الأسرة
* ذكر / أنثى - 2 أفراد الأسرة
---اختار---
ذكر
أنثى
* صندوق الصحة - فرد الأسرة 2
---اختار---
عام
مكابي
الموحده
وطني
* يوجد صندوق المرضى التكميلي - أحد أفراد الأسرة 2
---اختار---
نعم
لا
لا أعلم
*أود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 2
الطب الخاص
تكميلية V.I.P. متنقلة
طبيب منزلي
الرياضيون الذهبيون
الجمال+
طب الأسنان + / الذهب للأسنان
طفل + - للطفل
العافية + VIP
* الاسم الكامل - فرد العائلة 3
* الهوية - فرد العائلة 3
* تاريخ الميلاد - 3 أفراد من العائلة
* ذكر / أنثى - فرد الأسرة 3
---اختار---
ذكر
أنثى
* صندوق الصحة - أفراد الأسرة 3
---اختار---
عام
مكابي
الموحده
وطني
* يوجد صندوق المرضى التكميلي - أفراد الأسرة 3
---اختار---
نعم
لا
لا أعلم
*أود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 3
الطب الخاص
تكميلية V.I.P. متنقلة
طبيب منزلي
الرياضيون الذهبيون
الجمال+
طب الأسنان + / الذهب للأسنان
طفل + - للطفل
العافية + VIP
* الاسم الكامل - فرد العائلة 4
* بطاقة الهوية - فرد العائلة 4
* تاريخ الميلاد - فرد الأسرة 4
* ذكر / أنثى - فرد الأسرة 4
---اختار---
ذكر
أنثى
* صندوق الصحة - أفراد الأسرة 4
---اختار---
عام
مكابي
الموحده
وطني
* يوجد HMO تكميلي - أفراد الأسرة 4
---اختار---
نعم
لا
لا أعلم
*أود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 4
الطب الخاص
تكميلية V.I.P. متنقلة
طبيب منزلي
الرياضيون الذهبيون
الجمال+
طب الأسنان + / الذهب للأسنان
طفل + - للطفل
العافية + VIP
* الاسم الكامل - فرد العائلة 5
* الهوية - فرد العائلة 5
* تاريخ الميلاد - فرد الأسرة 5
* ذكر / أنثى - فرد الأسرة 5
---اختار---
ذكر
أنثى
* صندوق الصحة - أفراد الأسرة 5
---اختار---
عام
مكابي
الموحده
وطني
* يوجد صندوق المرضى التكميلي - أحد أفراد الأسرة 5
---اختار---
نعم
لا
لا أعلم
*يود إرفاق خطاب الاشتراك - أحد أفراد العائلة 5
الطب الخاص
تكميلية V.I.P. متنقلة
طبيب منزلي
الرياضيون الذهبيون
الجمال+
طب الأسنان + / الذهب للأسنان
طفل + - للطفل
العافية + VIP
<< إلى الخطوة السابقة
إلى الخطوة التالية >>
هنا ستقوم بإدخال تفاصيل الدفع (أو الائتمان أو الخصم المباشر)
رقم بطاقة الائتمان
المهاجم
CVV (أمان ثلاثي الأرقام)
تحميل مستند أمر استثنائي موقع
يمكن العثور عليها في نموذج التنزيل أسفل الصفحة
doc ، docx ، mpg ، mpg ، mp3 ، mp4 ، odt ، odp ، ods ، pdf ، ppt ، pptx ، txt ، xls ، xlsx
<< إلى الخطوة السابقة
إلى الخطوة التالية >>
*موافقه
أؤكد بصفتي الموقعة أدناه أنني قبلت جميع شروط خطاب الاشتراك وأؤكد بموجب هذا أنه سيتم الدفع عن طريق أمر دائم / بطاقة ائتمان تظهر تفاصيلها أعلاه.
توقيع
ارسل
تخطي إلى المحتوى
افتح شريط إمكانية الوصول
أدوات إمكانية الوصول
أدوات إمكانية الوصول
تكبير النص
تكبير النص
تقليل النص
تقليل النص
ظلال الرمادي
ظلال الرمادي
تباين عالي
تباين عالي
التباين العكسي
التباين العكسي
خلفية فاتحة
خلفية فاتحة
تمييز الروابط
تمييز الروابط
خط مقروء
خط مقروء
اعاده تعيين
اعاده تعيين
